Перейти на версию для слабовидящих
Размер шрифта
A A A
Цветовая схема
a
a
a
Изображения
Развернуть панель
 
НАШИ  СТАТЬИ
 
 
СОДЕРЖАНИЕ:
Название статьи 
1. Опыт лечения больных с рассеянным склерозом методом пульс-терапии в сочетании с плазмаферезом в неврологическом отделении МБУЗ "Первая городская больница" г. Таганрог Подробнее
2.  Применение внутривенной лазерной терапии в лечении дисциркуляторной сосудистой энцефалопатии

Подробнее

3.  Организация лечебного питания лечебном учреждении

Подробнее
 
Статья 1

Опыт лечения больных с рассеянным склерозом методом пульс-терапии в сочетании с плазмаферезом в неврологическом отделении МБУЗ «Первая городская больница» г.Таганрог 

                        Гончаренко Л.Ю.,   Страздин И.В.

 

Рассеянный склероз (РС) – мультифакториальное, хроническое прогрессирующее заболевание нервной системы с выраженной клинической вариабельностью и непредсказуемостью диагноза в ряде случаев. Наиболее частыми его формами являются ремитирующий и вторично-прогрессирующий РС. Реже регистрируется и вторично-прогрессирующий РС. Помимо вышеперечисленных вариантов редко встречаются атипичные формы.

Этиология РС неизвестна. Большинство ученых высказывают мысль о политэтиологичности РС с монопатогенетическими механизмами его развития. Общепринятой считается точка зрения, что возникновение и развитие заболевания обусловлено взаимодействием средовых факторов, вероятнее всего вирусной инфекции, географическим фактором и наследственной предрасположенностью. В 15-20% случаев заболевание носит семейный характер, хотя до настоящего времени специфических генетических мутаций не выявлено (возможно, РС – мультигенное заболевание). 

Заболевание является иммуноопосредованным. Инфекционный агент, вероятно, способствует активации потенциально аутоагрессивных миелинреактивных Т-клеток на «периферии», вне центральной нервной системы (ЦНС), инициирует воспалительные и аутоиммунные реакции, что приводит к формированию иммунных комплексов, дисфункции (повышению проницаемости) гемато-энцефалитического барьера (ГЭБ), индукции аутоиммунного ответа на белки миелина. Одним из факторов, занимающих важное место в патогенетических механизмах экспериментальной демиелинизации и РС является активация процессов свободно-радикального окисления (СРО), накопление продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ) и истощение антиоксидантной системы организма. Установлена зависимость акнтиоксидантного статуса организма от степени активации ПОЛ и появления противомозговых антител. Характерным для РС является разрушение миелина и миелинпродуцирующих олигодендроцитов и формирование астроглиального рубца. Могут поражаться различные отделы ЦНС, но чаще всего – это белое вещество вокруг желудочков мозга, мозолистое тело, мозжечок, ствол, шейный отдел спинного мозга. Следствием вышеописанных биохимических и морфологических сдвигов является нарушение проведения нервного импульса (обратимо на ранних стадиях заболевания, а затем стойко – по мере его прогрессирования), что приводит к неврологическим нарушениям. Причем, если в активной стадии РС ведущую роль в развитии демиелинизирующего процесса играют иммунопатологические реакции, то в стадии ремиссии на первый план выходят реакции окислительного стресса и другие метаболические нарушения.

Одной из основных проблем РС является недостаточная эффективность терапии при различных формах и типах течения заболевания, трудности при объективизации результатов применения того или иного метода лечения. На основании современных представлений о патогенезе РС делаются попытки усовершенствовать имеющиеся и разработать новые терапевтические подходы к лечению, обосновать объективные и в то же время доступные тесты, позволяющие контролировать эффективность проводимого лечения.

Повышение эффективности лечения РС является одной из самых актуальных проблем неврологии. Большое количество применяемых препаратов и методов лечения, отсутствие четких стандартов терапии, а также многообразие клинических форм и вариантов течения обусловливают трудности ведения пациента с РС.

 

                          Основными принципами лечения больных РС являются:

 

1. Купирование обострения заболевания, воздействие на очаги неспецифического воспаления, стимулирование и усиление компенсаторно-приспособительных механизмов.

2. Предотвращение или отдаление во времени развития новых обострений, либо уменьшение их выраженности и, следовательно, последующего неврологического дефицита у больного. Воздействие на симптомы, затрудняющие возможность выполнять работу, привычный образ жизни, т.е. симптоматическое лечение.

3. Выбор мероприятий, позволяющих больному приспособиться к имеющим последствиям болезни, чтобы максимально облегчить ему жизнь.

4. Этиотропной терапии РС в настоящее время не существует.

МРТ- исследованиями показано, что патологический процесс при РС проявляет почти постоянную активность: при частоте клинических обострений 0,5-1 раз в год обострения по данным МРТ регистрируются 8-10 раз в год в виде новых очагов или увеличения имевшихся ранее. Фактор непрерывной активности патологического процесса определяет необходимость непрерывного лечения РС. 

Три четверти случаев РС характеризуются клиническими обострениями (от нескольких дней до нескольких месяцев) и спонтанными ремиссиями, часто с полным регрессом симптомов (длительностью от 1-2 месяцев до 10-15 лет). При этом даже у одного больного длительность очередного обострения или ремиссии непредсказуема. В четверти случаев симптомы болезни неуклонно прогрессируют. В этих условиях получить доказательства эффективности лечения крайне сложно. Основными критериями эффективности лечения являются частота клинических обострений (от 1-2 года до и после лечения) и динамика МРТ- изменений. 

В лечении тяжелых заболеваний все большее внимание уделяется понятию «связанного со здоровьем качества жизни». Назначение лечения требует взвешенного подхода и оценки соотношения предполагаемой пользы с одной стороны и побочных эффектов, риска осложнений – с другой. 

В неврологическом отделении МБУЗ «Первая городская больница» в лечении РС наряду с метаболической и симптоматической терапией большое внимание уделяется лечению глюкокортикостероидами (метилпреднизолон, преднизолон, дескаметазон) в сочетании с плазмаферезом с целью купирования обострения, т.к. чаще всего госпитализируются в отделение пациенты в стадии экзоцербации. Некоторые пациенты получают бетаферон, ребиф, кокансон в соответствии с типом течения заболевания. В течение последних трех лет нами пролечено соответственно 32, 38 и 42 человека с различными формами РС. Лечение РС совместно с отделением эфферентной терапии проводится с 1998 года.

До 2006 года при лечении РС наряду с солумедролом применялся преднизолон. Дексаметазон и синактен-депо применялся в/м по схеме в нетяжелых случаях. А в 2006г и 2007г курсы лечения, направленные на купирование обострения, проводились исключительно метилпреднизолоном в сочетании с плазмаферезом. Из 42 человек пролечено 4 человека с рецидивирующее-ремиттирующим типом течения, 7 человек – с первично-прогрессирующим типом течения, , 28 человек – с вторично-прогрессирующим типом течения и 3 человека – с прогрессирующим типом течения с обострениями.

Все пациенты получали: 

1) метаболическую терапию препаратами с нейротропным, аниоксидантным, мембраностабилизирующим действием, улучшающим репаративные процессы, витаминами Е, А, С, В1, В12, РР, актовегином, церебролизином, ВЛОК и др.; 

2) симптоматическое лечении с целью коррекции двигательных нарушений – спастичности, нарушений координации, коррекции нейропсихологических нарушений, функций тазовых органов, расстройств чувствительности, пароксизмальных синдромов (баклофен, мидокалм, диазепам, глиатилин, амитриптиллин, флуоксетин, амантадин, глицин, санапакс, карбамазепин, габапентин и др.). 

Трое пациентов получали бетаферон, один- конаксон и четверо – метоксантрон в/в капельно 1 раз в 3 месяца в сочетании с однократным введением метилпреднизолона ( 1000 мг ). Тридцать одному пациенту была проведена пульс-терапия метилпреднизолоном по схеме (1000мг-750мг-750мг-500мг-250мг) с небольшими вариациями; иногда доза уменьшалась раньше в случае значительного и явного объективного и субъективного регресса неврологической симптоматики. Пульс-терапия метилпреднизолоном проводилась в сочетании с плазмаферезом (4-5 процедур с заменой 3 литров плазмы). Плазмаферез проводился в отделении эфферентной терапии на следующий день после пульс-терапии с целью выведения антител, продуктов распада миелина, антигенов, ЦИК, а также с целью устранения побочных эффектов пульс-терапии. Весь курс лечения занимает 2 недели. Наконец, трое больных от предложенной и назначенной пульс-терапии в сочетании с плазмаферезом отказались. 

Все больные после проведения пульс-терапии выписаны с улучшением. Заметный регресс неврологической симптоматики у 15 больных наступил после первого комплекса (пульс-терапия+плазмаферез). Значительное улучшение (уменьшение спастики, улучшение походки, нарастание мышечной силы в конечностях, уменьшение тазовых расстройств или восстановление тазовых функций, уменьшение двоения) наступало после 3-4-го комплекса (пульс-терапия + плазмаферез). У 12-ти больных улучшение наступало после 2-3-го комплекса, у 4-х человек улучшение и регресс неврологической симптоматики был выражен незначительно, но улучшились тазовые функции, уменьшились головные боли и головокружение. Двое их четырех постельных больных ушли «своими ногами», у двоих пролеченных методом плазмафереза с пульс-терапией улучшились показания картины МРТ, у двоих изменения на МРТ полностью регрессировали, у четверых - остались без изменений. Из-за технических трудностей (трудности передвижения, отсутствие МРТ в городе) визуализационному контролю подверглись не все больные. 

Таким образом, у всех больных после лечения улучшалось общее самочувствие, регрессировала в разной степени неврологическая симптоматика, улучшалось зрение, уменьшалась шаткость, нарастала мышечная сила в конечностях, значительно уменьшалось нарушение функции тазовых органов.

Активное лечение иммуномодуляторами (в частности, препаратами интерферонов-бетта) не показано после первого обострения, особенно при минимальных изменениях по данным МРТ: при доброкачественном естественном течении болезни отдаленные эффекты иммуномодуляторов неизвестны. По этой же причине не назначают такое лечение в возрасте до 18 лет. Показаниями являются частые выраженные обострения, имеющие следствием риск нарастания инвалидизации.

Назначая кортикостероиды, прежде всего рассчитывают на мощное противоотечное, противовоспалительное и мембраностабилизирующее действие. Поэтому их использование целесообразно тогда, когда обострение сопровождается тяжелыми симптомами (поражения спинного мозга, ствола мозга), и быстрое купирование отека и воспаления может способствовать более полному регрессу симптомов. Необоснованные курсы лечения гормонами могут способствовать активации некоторых вирусных нейроинфекций и последующей резистентности к лечению.

Как и пульс-терапия, плазмаферез показан и в особо тяжелых случаях, при частых обострениях, при поражениях спинного мозга, ствола мозга. В данном случае правильно и своевременно назначенная такая терапия способствует быстрому купированию отека и воспаления, а также более полному регрессу симптомов. Плазмаферез – современный, зачастую безальтернативный метод лечения заболеваний различных органов и систем.

Большое значение имеет то, что лечение плазмаферезом является безмедикаментозным , ибо большое значении имеет перегруженность организма медикаментами, что вторично может привести к накоплению эндотоксинов в организме человека. Плазмаферез в отличии от остальных методик позволяет избавиться от интоксикаций порой до 100%. Широкое применение плазмафереза в практике лечения таких заболеваний, как полинейропатии, рассеянный склероз, миеломная болезнь и др. позволяет говорить, что при данных заболеваниях данная методика является ведущей и позволяет добиться стойкой ремиссии, чего не удается добиться только медикаментозной терапией.

Ценность данного клинического наблюдения заключается в подтверждении эффективности применения плазмафереза в сочетании с пульст-терапией метилпреднизолоном в лечении РС (улучшение отмечается уже после 1 – 3-х сеансов с последующей стабилизацией). Лучший эффект наблюдался при более раннем обращении при малейшем нарастании неврологической микросимптоматики. Значительно улучшилось качество жизни у больных до очередного обострения. Периоды ремиссии позволили многим больным заработать необходимый трудовой стаж. Применения плазмафереза позволило тяжелым больным проводить пульс-терапию не чаще одного раза в год, а в некоторых случаях и гораздо реже.

 

 

Литература: 

1. Тринитацкий Ю.В. Рассеянный склероз (Вопросы и ответы). Ростов-на-Дону, Издательство, 2001г 
2. Белоусов Ю.В., Моисеев В.С., Лепахин В.К. Клиническая фармакология и фармакотерапия (руководство для врачей). – М.: «Универсум», 1993г 
3. Гусев Е.И., Демина Т.Л., Бойко А.Н., Анисимова А.В. Иммуномоделирующее лечение рассеянного склероза (учебно-метолические рекомендации). – М., 1992г 
4. Гусев Е.И., Демина Т.Л., Татаринова М.Ю., Никонов А.А., Попова Н.Ф., Собекия О.Н. Использование ЯМР-томографии для динамического наблюдения за больными рассеянным склерозом.// Журн. невроопатол. психиатр. имени С.С.Корсакова. – 1993г 
5. Жученко Т.Д., Завалишин И.А. Лечение рассеянного склероза.// Неврологический журнал. – 1996г №1 
6. Матвеева Т.В., Малышев И.И., Горожанина В.Н., Белоусова М.В., Ишманова С.А., Кондратьева О.С. Современные подходы к терапии рассеянного склероза (методические рекомендации). – Казань, 1999г 
7. Журнал «Мир медицины» №5-6 2000г Новая медицинская энциклопедия

 

 
Статья 2
 

Применение внутривенной лазерной терапии в лечении дисциркуляторной сосудистой энцефалопатии 

 

Эффективное лечения сосудистых заболеваний головного мозга продолжает оставаться актуальным, несмотря на большое количество лекарственных средств. В результате длительного применения препаратов развивается резистентность к ним и снижается их селективная активность. Часто на фоне длительного приема вазоактивных средств, при атеросклерозе церебральных сосудов может развиться декомпенсация мозгового кровообращения, которая ведет к нарушению и срыву ауторегуляции на уровне динамических систем, что способствует прогрессированию атеросклеротического поражения. 

В последние 5 лет, нами, при сосудистых заболеваниях головного мозга, применялось внутрисосудистое лазерное облучение крови (ВЛОК) гелий - неоновым лазером, по общепринятой методике аппаратом АЛОК-1, отечественного производства. Постоянной дозой лазерного облучения в течение 45 минут с ежедневной цикличностью от 7 до 10 сеансов на 1 курс. Повторно курс ВЛОК проводился не ранее 2 месяцев от предыдущего. 

С целью оценки терапевтической эффективности ВЛОК проводились комплексные клинические и нейрофизиологические исследования пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией 1-111 стадий. 

Проведено исследования результатов применения ВЛОК у 157 больных с дисциркуляторной энцефалопатией и изучены истории 182 больных, у которых ВЛОК не был включен в курс лечения. 

В каждой группе были больные с дисциркуляторной энцефалопатией 1, 11 и 111 стадии. Возраст больных составлял от 40 до 70лет. 

Внутривенную лазеротерапию назначали лицам, у которых эффективность лекарственных средств была низкой. 

В результате проведенного лечения ВЛОК у всех больных улучшилось общее самочувствие, повысилась физическая и психоэмоциональная активность, жалобы на головные боли, головокружение, подташнивание, шум в голове стали менее выражены. 

В первой группе снижение артериальное давление, при 1 стадии у 60%, 11 - 49%, 111 - 20%. Значительно улучшилось РЭГ - показатели у 90% при 1 стадии, 56% при 11 стадии, у 10% при 111 стадии увеличился реографический индекс с 0,5 до 1,3 ом, уменьшилась ассиметрия пульсового наполнения, в основном у лиц с ДЭ -1 и 11 стадии, нормализовался тонус сосудов и значительно улучшился венозный отток. Кроме того, снизилась выраженность неврологических симптомов орального автоматизма, мышечного гипертонуса, вегетососудистой дисфункции. 

Во второй группе улучшились самочувствие больных и показатели РЭГ у 60% с ДЭ -1 стадии, у 33% - 11 стадии. 

Таким образом, внутрисосудистая лазеротерапия повышает функциональное состояние высшей нервной деятельности у больных с дисциркуляторной энцефалопатией, снижает резистентность организма к медикаментозному лечению. 

Наибольший эффект наблюдается при лечении ВЛОК пациентов с 1 и 11 стадиями дисциркуляторной энцефалопатии. 

Изучение РЭГ позволили также выделить 4 типа изменений церебральной гемодинамики: 

1. снижение амплитуды и повышение сосудистого тонуса. РЭГ характеризуется некоторым закруглением вершины кривой или появлением умеренно выраженного плато на месте вершины. Время А колебалось в пределах от 0,01 до 0,16 с; отношение А:Т – от 11 до 27,5%, время распространения волны от 0,16 до 0,21 с. Такой тип отмечается у 36% пациентов. 

2. Высокая амплитуда, платообразная вершина, хорошо выраженные дополнительные волны. Время от 0,15 до 0,23с, Соотношение А:Т возрастает до 35,1%. Время распространения от 0,13 до 0,17с. Отмечено у 33% больных. 

3. Низкая амплитуда и аркообразная форма кривой. Время А от 0,25 до 0,29с. Вторичные волны отсутствуют, отношение А:Т – 37,5%, а время распространения волны 0,1с. Отмечено в 21% случаев. 

4. Не выявлено изменений на реовазограммах -10% пациентов, однако у всех был повышенный сосудистый тонус.

 

 

Литература: 

-Илларионов В.Е. Основы лазерной терапии. 1992.- 65с.
-Козлов В.И. Буйлин В.А. Лазеротерапия -1993г.
-Коркина М.В., Цивилько М.А., Марилов В.В. Особенности пограничных нервно-психических расстройств при некоторых хронических соматических заболеваниях. –М., 1983.-156с.
-Корочкина И.М., Картелищев А.В., Капустина Г.М., Лешаков С.Ю., Вернекина Н.С. и др. Клинико-патогенетические аспекты применения гелий-неонового лазера в клинике внутренних болезней//Применение лазеров в медицине/ под ред. О.К. Скобелкина.-М.!(*?.-С.105-108.

 

 
Статья 3
 

Организация лечебного питания лечебном учреждении 

 

медицинская сестра диетическая  Торбина О.А.

 

Более 2000 лет великий врачеватель Гиппократ сказал о том, что человек рождается здоровым, а все болезни приходят к нему через рот с продуктами питания. Лучшие умы человечества посвятили свои труды проблемам использования продуктов с наибольшей пользой для человека. Стремление увеличить жизнеспособность организма больного человека путем употребления целесообразной пищи существовало во все времена.

Одним из таких важнейших факторов внешней среды, оказывающих воздействие на организм, является питание. Полноценное питание составляет основу жизнедеятельности организма взрослых и детей. Правильно построенное питание способствует сохранению здоровья человека и повышению его трудоспособности. 

Пищевые продукты снабжают организм пластическими веществами, энергией, способствуют правильному обмену веществ и сохранению постоянства внутренней среды. 

Таким образом, для обеспечения нормальной жизнедеятельности организма в состав пищи обязательно должны входить вещества, названные незаменимыми факторами питания. К ним относятся незаменимые аминокислоты, витамины, некоторые жирные кислоты, минеральные вещества и микроэлементы. 

Прежде всего, пища должна быть разнообразной и полноценной, то есть содержать в определенном количестве и соотношении белки, жиры, углеводы, витамины, минеральные вещества и воду. 

Другое важное условие – правильный режим питания. Под режимом питания понимают распределение пищевого рациона по калорийности, составу и массе на протяжении суток. При этом обязательно следует учитывать кратность, время и длительность приема пищи, а также интервал между приемами пищи. 

Организация питания больных в лечебно – профилактических учреждениях является одним из важных разделов в комплексе лечебных мероприятий. 

В основу лечебного питания положены три главнейших принципа: 

1.Питание должно являться обязательным элементом современного комплексного лечения больных; 

2.Строится по принципу патогенетической терапии; 

3.Основным фактором, определяющим влияние пищи на организм, должен быть ее химический состав. 

Все лечебные диеты можно разделить на неспецифические и специфические лечебные диеты. Первые характеризуются оптимальным для здорового человека соотношениями пищевых веществ и, следовательно, создают лишь благоприятный фон для патогенетической терапии. Вторые – характеризуются необычными для пищи здорового человека соотношениями пищевых веществ с целью устранения нарушений обмена, характерных для данного заболевания. 

Каждая диета включает: 

- показания к назначению; 

- цель назначения; 

- общую характеристику;

- главные особенности химического состава, продуктового набора и кулинарной обработки; 

- химический состав и энергетическую ценность; 

- режим питания; 

- перечень допустимых и противопоказанных продуктов и блюд и основные способы их приготовления. 

Внесение изменений в основные диеты может быть вызвано следующими причинами: 

1.Использование некоторых диет при различных заболеваниях 

2.Наличие у больного нескольких заболеваний; 

3.Лекарственной терапией, оказывающей нежелательное побочное воздействие на обмен веществ и состояние органов и систем или требующей для своего эффекта соответствующего питания; 

4.Непереносимость отдельных продуктов; 

5.Ожирением как сопутствующим заболеванием. 

К правильному режиму питания надо привыкать с детства. Ни в коем случае нельзя сводить приемы пищи к одному- двум в день. Нельзя обильно есть на ночь. Продукты, богатые белком- мясо, рыбу, яйца рациональнее использовать для завтрака и обеда. На ужин следует оставлять овощные и крупяные блюда. 

Основные принципы диетического питания и приготовления пищи. 

Лечебная кулинария имеет свои особенности и перечень продуктов в его меню ограничен, и приправы запрещены. Молочный суп готовиться из разных видов круп. В овощных супах используются все виды овощей. Мясные и рыбные блюда готовят в отварном виде или на пару, или в духовых шкафах. 

Нельзя есть очень горячую и очень холодную пищу. Есть нужно не спеша, тщательно пережевывая пищу. 

Завтрак прежде всего должен быть сытым. 

Обед должен состоять из трех блюд: 

Первого- мясного, рыбного или овощного супа. 

Второго- мясного, рыбного или овощного блюда в тушеном виде. 

Третье- кисель или компот. 

Ужин всегда предполагается легким. Можно рекомендовать на ужин салаты, овощные запеканки, молоко, чай, овощные и фруктовые соки. 

В рацион питания целесообразно включать растительные продукты- овощи, свежую зелень, фрукты и ягоды. Большое количество сахара постоянно раздражает поджелудочную железу, что способствует развитию диабета. Дополнительная перегрузка организма солью вызывает задержку в нем жидкости. В тоже время исключать совсем соль и сахар нельзя. Сахар содержит глюкозу. Без соли невозможно всасывание клетками питательных веществ.