ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ РОСТОВСКОЙ ОБЛАСТИ "ПЕРВАЯ ГОРОДСКАЯ БОЛЬНИЦА" В Г. ТАГАНРОГЕ

                        Гончаренко Л.Ю.,   Страздин И.В.

Рассеянный склероз (РС) – мультифакториальное, хроническое прогрессирующее заболевание нервной системы с выраженной клинической вариабельностью и непредсказуемостью диагноза в ряде случаев. Наиболее частыми его формами являются ремитирующий и вторично-прогрессирующий РС. Реже регистрируется и вторично-прогрессирующий РС. Помимо вышеперечисленных вариантов редко встречаются атипичные формы.

Этиология РС неизвестна. Большинство ученых высказывают мысль о политэтиологичности РС с монопатогенетическими механизмами его развития. Общепринятой считается точка зрения, что возникновение и развитие заболевания обусловлено взаимодействием средовых факторов, вероятнее всего вирусной инфекции, географическим фактором и наследственной предрасположенностью. В 15-20% случаев заболевание носит семейный характер, хотя до настоящего времени специфических генетических мутаций не выявлено (возможно, РС – мультигенное заболевание). 

Заболевание является иммуноопосредованным. Инфекционный агент, вероятно, способствует активации потенциально аутоагрессивных миелинреактивных Т-клеток на «периферии», вне центральной нервной системы (ЦНС), инициирует воспалительные и аутоиммунные реакции, что приводит к формированию иммунных комплексов, дисфункции (повышению проницаемости) гемато-энцефалитического барьера (ГЭБ), индукции аутоиммунного ответа на белки миелина. Одним из факторов, занимающих важное место в патогенетических механизмах экспериментальной демиелинизации и РС является активация процессов свободно-радикального окисления (СРО), накопление продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ) и истощение антиоксидантной системы организма. Установлена зависимость акнтиоксидантного статуса организма от степени активации ПОЛ и появления противомозговых антител. Характерным для РС является разрушение миелина и миелинпродуцирующих олигодендроцитов и формирование астроглиального рубца. Могут поражаться различные отделы ЦНС, но чаще всего – это белое вещество вокруг желудочков мозга, мозолистое тело, мозжечок, ствол, шейный отдел спинного мозга. Следствием вышеописанных биохимических и морфологических сдвигов является нарушение проведения нервного импульса (обратимо на ранних стадиях заболевания, а затем стойко – по мере его прогрессирования), что приводит к неврологическим нарушениям. Причем, если в активной стадии РС ведущую роль в развитии демиелинизирующего процесса играют иммунопатологические реакции, то в стадии ремиссии на первый план выходят реакции окислительного стресса и другие метаболические нарушения.

Одной из основных проблем РС является недостаточная эффективность терапии при различных формах и типах течения заболевания, трудности при объективизации результатов применения того или иного метода лечения. На основании современных представлений о патогенезе РС делаются попытки усовершенствовать имеющиеся и разработать новые терапевтические подходы к лечению, обосновать объективные и в то же время доступные тесты, позволяющие контролировать эффективность проводимого лечения.

Повышение эффективности лечения РС является одной из самых актуальных проблем неврологии. Большое количество применяемых препаратов и методов лечения, отсутствие четких стандартов терапии, а также многообразие клинических форм и вариантов течения обусловливают трудности ведения пациента с РС.

                          Основными принципами лечения больных РС являются:

1. Купирование обострения заболевания, воздействие на очаги неспецифического воспаления, стимулирование и усиление компенсаторно-приспособительных механизмов.

2. Предотвращение или отдаление во времени развития новых обострений, либо уменьшение их выраженности и, следовательно, последующего неврологического дефицита у больного. Воздействие на симптомы, затрудняющие возможность выполнять работу, привычный образ жизни, т.е. симптоматическое лечение.

3. Выбор мероприятий, позволяющих больному приспособиться к имеющим последствиям болезни, чтобы максимально облегчить ему жизнь.

4. Этиотропной терапии РС в настоящее время не существует.

МРТ- исследованиями показано, что патологический процесс при РС проявляет почти постоянную активность: при частоте клинических обострений 0,5-1 раз в год обострения по данным МРТ регистрируются 8-10 раз в год в виде новых очагов или увеличения имевшихся ранее. Фактор непрерывной активности патологического процесса определяет необходимость непрерывного лечения РС. 

Три четверти случаев РС характеризуются клиническими обострениями (от нескольких дней до нескольких месяцев) и спонтанными ремиссиями, часто с полным регрессом симптомов (длительностью от 1-2 месяцев до 10-15 лет). При этом даже у одного больного длительность очередного обострения или ремиссии непредсказуема. В четверти случаев симптомы болезни неуклонно прогрессируют. В этих условиях получить доказательства эффективности лечения крайне сложно. Основными критериями эффективности лечения являются частота клинических обострений (от 1-2 года до и после лечения) и динамика МРТ- изменений. 

В лечении тяжелых заболеваний все большее внимание уделяется понятию «связанного со здоровьем качества жизни». Назначение лечения требует взвешенного подхода и оценки соотношения предполагаемой пользы с одной стороны и побочных эффектов, риска осложнений – с другой. 

В неврологическом отделении МБУЗ «Первая городская больница» в лечении РС наряду с метаболической и симптоматической терапией большое внимание уделяется лечению глюкокортикостероидами (метилпреднизолон, преднизолон, дескаметазон) в сочетании с плазмаферезом с целью купирования обострения, т.к. чаще всего госпитализируются в отделение пациенты в стадии экзоцербации. Некоторые пациенты получают бетаферон, ребиф, кокансон в соответствии с типом течения заболевания. В течение последних трех лет нами пролечено соответственно 32, 38 и 42 человека с различными формами РС. Лечение РС совместно с отделением эфферентной терапии проводится с 1998 года.

До 2006 года при лечении РС наряду с солумедролом применялся преднизолон. Дексаметазон и синактен-депо применялся в/м по схеме в нетяжелых случаях. А в 2006г и 2007г курсы лечения, направленные на купирование обострения, проводились исключительно метилпреднизолоном в сочетании с плазмаферезом. Из 42 человек пролечено 4 человека с рецидивирующее-ремиттирующим типом течения, 7 человек – с первично-прогрессирующим типом течения, , 28 человек – с вторично-прогрессирующим типом течения и 3 человека – с прогрессирующим типом течения с обострениями.

Все пациенты получали: 

1) метаболическую терапию препаратами с нейротропным, аниоксидантным, мембраностабилизирующим действием, улучшающим репаративные процессы, витаминами Е, А, С, В1, В12, РР, актовегином, церебролизином, ВЛОК и др.; 

2) симптоматическое лечении с целью коррекции двигательных нарушений – спастичности, нарушений координации, коррекции нейропсихологических нарушений, функций тазовых органов, расстройств чувствительности, пароксизмальных синдромов (баклофен, мидокалм, диазепам, глиатилин, амитриптиллин, флуоксетин, амантадин, глицин, санапакс, карбамазепин, габапентин и др.). 

Трое пациентов получали бетаферон, один- конаксон и четверо – метоксантрон в/в капельно 1 раз в 3 месяца в сочетании с однократным введением метилпреднизолона ( 1000 мг ). Тридцать одному пациенту была проведена пульс-терапия метилпреднизолоном по схеме (1000мг-750мг-750мг-500мг-250мг) с небольшими вариациями; иногда доза уменьшалась раньше в случае значительного и явного объективного и субъективного регресса неврологической симптоматики. Пульс-терапия метилпреднизолоном проводилась в сочетании с плазмаферезом (4-5 процедур с заменой 3 литров плазмы). Плазмаферез проводился в отделении эфферентной терапии на следующий день после пульс-терапии с целью выведения антител, продуктов распада миелина, антигенов, ЦИК, а также с целью устранения побочных эффектов пульс-терапии. Весь курс лечения занимает 2 недели. Наконец, трое больных от предложенной и назначенной пульс-терапии в сочетании с плазмаферезом отказались. 

Все больные после проведения пульс-терапии выписаны с улучшением. Заметный регресс неврологической симптоматики у 15 больных наступил после первого комплекса (пульс-терапия+плазмаферез). Значительное улучшение (уменьшение спастики, улучшение походки, нарастание мышечной силы в конечностях, уменьшение тазовых расстройств или восстановление тазовых функций, уменьшение двоения) наступало после 3-4-го комплекса (пульс-терапия + плазмаферез). У 12-ти больных улучшение наступало после 2-3-го комплекса, у 4-х человек улучшение и регресс неврологической симптоматики был выражен незначительно, но улучшились тазовые функции, уменьшились головные боли и головокружение. Двое их четырех постельных больных ушли «своими ногами», у двоих пролеченных методом плазмафереза с пульс-терапией улучшились показания картины МРТ, у двоих изменения на МРТ полностью регрессировали, у четверых - остались без изменений. Из-за технических трудностей (трудности передвижения, отсутствие МРТ в городе) визуализационному контролю подверглись не все больные. 

Таким образом, у всех больных после лечения улучшалось общее самочувствие, регрессировала в разной степени неврологическая симптоматика, улучшалось зрение, уменьшалась шаткость, нарастала мышечная сила в конечностях, значительно уменьшалось нарушение функции тазовых органов.

Активное лечение иммуномодуляторами (в частности, препаратами интерферонов-бетта) не показано после первого обострения, особенно при минимальных изменениях по данным МРТ: при доброкачественном естественном течении болезни отдаленные эффекты иммуномодуляторов неизвестны. По этой же причине не назначают такое лечение в возрасте до 18 лет. Показаниями являются частые выраженные обострения, имеющие следствием риск нарастания инвалидизации.

Назначая кортикостероиды, прежде всего рассчитывают на мощное противоотечное, противовоспалительное и мембраностабилизирующее действие. Поэтому их использование целесообразно тогда, когда обострение сопровождается тяжелыми симптомами (поражения спинного мозга, ствола мозга), и быстрое купирование отека и воспаления может способствовать более полному регрессу симптомов. Необоснованные курсы лечения гормонами могут способствовать активации некоторых вирусных нейроинфекций и последующей резистентности к лечению.

Как и пульс-терапия, плазмаферез показан и в особо тяжелых случаях, при частых обострениях, при поражениях спинного мозга, ствола мозга. В данном случае правильно и своевременно назначенная такая терапия способствует быстрому купированию отека и воспаления, а также более полному регрессу симптомов. Плазмаферез – современный, зачастую безальтернативный метод лечения заболеваний различных органов и систем.

Большое значение имеет то, что лечение плазмаферезом является безмедикаментозным , ибо большое значении имеет перегруженность организма медикаментами, что вторично может привести к накоплению эндотоксинов в организме человека. Плазмаферез в отличии от остальных методик позволяет избавиться от интоксикаций порой до 100%. Широкое применение плазмафереза в практике лечения таких заболеваний, как полинейропатии, рассеянный склероз, миеломная болезнь и др. позволяет говорить, что при данных заболеваниях данная методика является ведущей и позволяет добиться стойкой ремиссии, чего не удается добиться только медикаментозной терапией.

Ценность данного клинического наблюдения заключается в подтверждении эффективности применения плазмафереза в сочетании с пульст-терапией метилпреднизолоном в лечении РС (улучшение отмечается уже после 1 – 3-х сеансов с последующей стабилизацией). Лучший эффект наблюдался при более раннем обращении при малейшем нарастании неврологической микросимптоматики. Значительно улучшилось качество жизни у больных до очередного обострения. Периоды ремиссии позволили многим больным заработать необходимый трудовой стаж. Применения плазмафереза позволило тяжелым больным проводить пульс-терапию не чаще одного раза в год, а в некоторых случаях и гораздо реже.

Литература: 

1. Тринитацкий Ю.В. Рассеянный склероз (Вопросы и ответы). Ростов-на-Дону, Издательство, 2001г 

2. Белоусов Ю.В., Моисеев В.С., Лепахин В.К. Клиническая фармакология и фармакотерапия (руководство для врачей). – М.: «Универсум», 1993г 

3. Гусев Е.И., Демина Т.Л., Бойко А.Н., Анисимова А.В. Иммуномоделирующее лечение рассеянного склероза (учебно-метолические рекомендации). – М., 1992г 

4. Гусев Е.И., Демина Т.Л., Татаринова М.Ю., Никонов А.А., Попова Н.Ф., Собекия О.Н. Использование ЯМР-томографии для динамического наблюдения за больными рассеянным склерозом.// Журн. невроопатол. психиатр. имени С.С.Корсакова. – 1993г 

5. Жученко Т.Д., Завалишин И.А. Лечение рассеянного склероза.// Неврологический журнал. – 1996г №1 

6. Матвеева Т.В., Малышев И.И., Горожанина В.Н., Белоусова М.В., Ишманова С.А., Кондратьева О.С. Современные подходы к терапии рассеянного склероза (методические рекомендации). – Казань, 1999г 

7. Журнал «Мир медицины» №5-6 2000г Новая медицинская энциклопедия